KOP
SURAT KETERANGAN KESALAHAN
PENULISAN IJAZAH
Nomor : ……………
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………….
NIP : …………………….
Jabatan : …………………….
Sekolah : ……………………..
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah terjadi
perubahan nama orang tua sesuai akte
kelahiran dengan nomor ………… pada ijazah dengan nomor seri ijazah …………. atas nama:
Nama : ……………………….
Tempat dan Tanggal Lahir :
……………………….
Nama Orang Tua : ………………………
Kutipan ………….. tertanggal ……………….
Seharusnya:
Nama : …………………….
Tempat dan Tanggal Lahir :
……………………
Nama Orang Tua : ……………………
Kutipan …………tertanggal ………………………
Sebagai bukti perubahan data tersebut kami lampirkan foto copy akte kelahiran kutipan…………..dan kutipan ……………dan foto copy ijazah
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
…………….., ………….
Kepala ………………,
………………….
NIP.
